Ulceras arteriales ¿ Què son y como tratarlas?

Se pueden definir como aquellas que son consecuencia de un déficit de aporte sanguíneo en la extremidad afectada secundario a una arteriopatía generalmente crónica. También se las conoce como "isquémicas".

Suelen tener una evolución crónica, con mal pronóstico debido a la poca respuesta terapéutica y a los procesos sistémicos concomitantes en los enfermos, además de un alto riesgo de infección.

El tratamiento es complejo al ser origen del problema una oclusión arterial y mientras no se restaure la circulación difícilmente curará, por lo que la mejor actitud es la prevención.

Según diversos estudios suponen entre el 10% y el 25% de todas las vasculares, afectando mayormente a hombres mayores de 50 años, con arteriopatía periférica obliterante. La diabetes y sobre todo el tabaquismo se consideran factores de alto riesgo para su aparición.

Su localización preferente en zonas dístales o en la cara antero-externa de la pierna, sobre prominencias óseas, puntos sometidos a presión en los pies, punta de dedos, zonas interdigitales, talón, cabezas de metatarsianos, etc.

 

Etiología:

La arteriosclerosis ateromatosa o arteriosclerosis obstructiva crónica con un 90% de los casos, constituye la principal causa de arteriopatía periférica de MMII y por tanto de úlcera isquémica.

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Características:

 

Inicialmente la úlcera isquémica suele ser de pequeño tamaño, con los bordes bien delimitados y con una costra o placa necrótica seca en la superficie. La piel periulcerosa está intacta y no es sangrante. Suelen aparecer sobre planos óseos.

 

lesión isquémica

Esta situación puede mantenerse algún tiempo dependiendo del problema base en el miembro.
El contorno de la pierna y pie sería de pulsos ausentes, piel pálida delgada, brillante, seca, ausencia de vello, uñas engrosadas, descenso de temperatura, palidez a la elevación y eritrocianosis en declive.

La tendencia habitual es hacia el empeoramiento, debido a un traumatismo añadido o malos cuidados locales.
Cuando se elimina la costra de queratina hipertrófica de los bordes se comprueba su profundidad y extensión reales (puede llegar a verse tendón y hueso) apareciendo un fondo de base gris amarillenta con esfacelos y no sangrante.

Se manifiesta ya un contorno irregular y cianótico con bordes excavados en sacabocados, la piel circundante pasa de seca a estado inflamatorio (edema periulceroso). La úlcera pasa de seca a húmeda lo que empeora el pronóstico ya que suele ser síntoma de infección, lo cual va a cronificar y extender todavía más el proceso.

Decir como característica clínica importante la presencia de dolor. Es un dolor lacerante, agudo, insoportable para el paciente; aparece ya en el reposo y se aumenta con la actividad o cualquier roce.

TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS ARTERIALES

 

La aparicion de una ulcera isquémica es ya de por si signo de mal pronóstico, e indicativo de una patología arterial obstructiva en fase avanzada (estadio 4 de la clasificación de Fontaine).

Para su diagnóstico es fundamental realizar una completa historia del paciente, explorar los pulsos en el miembro afecto y practicar las pruebas complementarias necesarias, generalmente la arteriografía de miembros inferiores es imprescindible.

El excesivo consumo de cigarrillos y la diabetes son los principales desencadenantes de estas patologías, por tanto la prevención y la educación sanitaria son imprescindibles.

Suelen ser muy dolorosas y con gran tendencia a infectarse.

 

Su aparición es motivo de consulta urgente en centro hospitalario, siendo los criterios de mal pronostico los siguientes:

 

• Sobreinfección, con agrandamiento de la lesión y aparición de esfacelos húmedos.
• Aparición de necrosis.
• Incremento del dolor de reposo.
• Fiebre.

Sin una revascularización que restaure la circulación arterial, las posibilidades de curación son mínimas, aumentando las de amputación.

La realización de una arteriografía es necesaria para establecer el nivel de obstrucción y valorar las posibilidades quirúrgicas.

 

 

Como medidas generales:

 

1. Mejorar en lo posible el estado general del enfermo, controlando patologías concomitantes como la diabetes o la hipertensión.
2. Tratar activamente el dolor.
3. Se promoverá el reposo de la pierna afectada.
4. Evitar en lo posible el pendular el miembro en la cama para evitar el edema.
5. Proteger la ulcera del medio externo y de los traumatismos, evitando vendajes compresivos y esparadrapos sobre la piel.
6. Elevar unos quince grados el cabecero de la cama.
7. Dieta adecuada.
8. Ayudar en el abandono enérgico del habito tabaquico.
9. Administrar medicación vasodilatadora prescrita.

 

Como medidas locales:

El objetivo de la cura local es mantener la úlcera en las mejores condiciones antes de que el paciente reciba el tratamiento medico-quirúrgico que precise según su situación.

 

1. Para la cura, procurar un ambiente agradable y cómodo.
2. Administrar analgésicos prescritos previos a la cura.
3. Explicar al paciente nuestras medidas a tomar.
4. Retirar con suavidad los vendajes previos.
5. Lavar el pie con agua y jabón.
6. Limpiar la ulcera con suero fisiológico suavemente, eliminando todo resto de exudado.
7. En lesiones isquémicas -necrosis secas- de tejidos a revascularizar "miembros sin pulso" es mejor mantener un ambiente seco aplicando un antiséptico, y no siendo muy agresivos intentando desbridar, ya que las posibilidades de necrosis húmeda y por lo tanto de sepsis y necesidad de amputación aumentarían.
8. Tratar lo antes posible con antibioterapia si hay signos de infección local o celulitis perilesional tras tomar cultivo.
9. No usar apósitos oclusivos.
10. Según la situación de la ulcera, estarían indicados, hidrogeles, alginatos, hidrofibras de hcl o apositos de plata.
11. Tratar la piel perilesional con un producto barrera
12. No usar vendajes compresivos ni elásticos.
13. No hay evidencias consistentes para determinar la elección de un agente tópico en las ulceras arteriales.
14. El uso de la terapia con oxígeno hiperbárico es una alternativa avalada por algunos estudios de investigación

 

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